MADDE BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİNİN BİYOLOJİK YÖNÜ
Doç. Dr. Zehra Arıkan
İnsan ve zevk verici maddeler arası ilişkinin çok eskilerden beri var olduğu bilinmektedir. Alkol belki de bu tip maddelerin en eskiden beri bilinenidir. Bunu funguslardan elde edilen doğal halüsinojenler izler. Diğer maddeler ise kannabis, kokain ve tedavi amaçlı da kullanılan opiodler, hafif derecede stimülan olan kafein ve nikotindir.
Bazı ortadoğu ülkelerinde stimülanların sosyal açıdan önemi vardır. Bu maddeler bu toplumlarda alkole alternatif olmuşlardır. Hatta açlık ve yorgunluğa karşı koymada rolleri olduğu için tercih etmişlerdir.
Dünya ülkelerinin çoğu bu maddelerin tüketiminin toplum sağlığı açısından potansiyel tehlike olduğunu kabul etmektedirler ve kullanıldığında ortaya çıkacak sorunlar bilinmektedir. Bazı maddeler toplumlar tarafından kabul görmekte (alkol gibi), bir kısmı illegal kullanılmakta ve bazıları ise ilaç suistimali şeklinde tüketilmektedirler (1).
Madde bağımlılığı terimi bir sendromu tanımlar. Madde ve deriveleri zevk verici etkisinden dolayı alınır. Bu alım, tıbbi ve sosyal ters etkilere rağmen devam eder bu da bağımlılık oluşumu için iyi bir başlangıç oluşturur. Gittikçe doz artırılır. Madde alma isteği korunur. Maddeye karşı ağır istek oluşur. Zamanla madde kişinin yaşamında en başta gelen ihtiyaç haline geçer. Kişi maddeyi elde etmek için aşırı zaman ve çaba harcar (1).
Madde bağımlılığının üç bileşeni vardır (2):
1. Tolerans
2. Fiziksel Bağımlılık
3. Psikolojik Bağımlılık
Tolerans: Bir maddenin aynı farmakolojik etkiyi göstermesi için gittikçe artan miktarlarda alınımıdır. Eğer tolerans ilacın hızlı yıkımına bağlı ise buna metabolik tolerans, eğer maddenin etkilediği reseptör üzerindeki insensivitesine bağlı ise doku toleransı denir. Örneğin; opioidler, benzodiazepinler, alkol için doku toleransı gelişir.
Fiziksel Bağımlılık: Madde kullanımı aniden kesildiğinde ya da spesifik antagonistleri kullanıldığında ortaya çıkan davranışsal ve otonomik belirtilerdir. Maddelerin fiziksel bağımlılık belirtileri farklı ve değişik derecelerde olur. Yoksunluk belirtileri doğal olarak nörotransmitter sistemler üzerinden ortaya çıkar. Tolerans, fiziksel bağımlılık ve kompulsif tarzda madde kullanımı hem maddenin özelliğine hem de kullananın kişilik özelliklerine bağlıdır.
Psikolojik Bağımlılık: Madde kötü kullanımının çoğunda ortaya çıkar. Bu maddelerin alınımını takiben hızlı bir şekilde zevk verici etkileri ortaya çıkar. Madde alınımı birden kesilecek olursa ilaca karşı ağır istek ve disfori ortaya çıkar. Bazı maddeler hem fiziksel hem de psikolojik bağımlılığa neden olurlar.
Çapraz Bağımlılık: Bir maddenin kesilme belirtilerini süprese etmek için bir başka maddeye yönelmektir. Örneğin; alkol yoksunluğu belirtilerini süprese etmek için benzodiazepinlere yönelinir. Her iki madde de GABA'nın etkilerini artırsa da farklı mekanizmalara sahiptir (1,2).
MADDE BAĞIMLILIĞININ BİYOLOJİK YÖNÜ
Keyif verici etkisi bulunan tüm maddelerin bağımlılığa sebep olabileceği gösterilmiştir. Bu maddeler genellikle duygudurumunu öforik yönde geliştirirler ya da disforik halin azalmasında etkili olabilirler. Bu etkiler hücresel düzeyde nörotransmitter ve nöromodülatör peptitlerin etkilerinin taklit edilmesi ile ortaya çıkar. Madde kullanım bozukluğunun çoğunda duygudurumda yükselme vardır. Bu da dopamin salınımındaki pozitif pekiştirici ile ortaya çıkar. Bu etki madde kullanım bozukluğu olan birçok maddede vardır. Benzodiazepinler ve barbitüratlar ise farklılık gösterir. Örneğin; deneysel çalışmalar alkol, nikotin ve kokainin hem nukleus akkumbens hem de prefrontal korteksde dopamin salınımına yolaçtığını göstermiştir. Dopamin salınımı kokain ve amfetamin için direk olurken, opioidler için GABAerjik nöronların ateşlenmesinin inhibisyonu yoluyla indirek şekilde ortaya çıkar. Bu maddelerin duygudurum yükseltici etkileri D1 ve D2 reseptör blokaji yapan nöroleptiklerin alınımıyla önlenebilir. Bazı deneysel çalışmalar dopaminerjik işlev bozukluğuna yol açan kalıtsal D2 polimorfizminin madde kullanım bozukluğu için predispozan faktör olduğunu ortaya koymuştur. Kullanım bozukluğu olan maddenin ani kesilmesi dopamin salınımını normalin altına indirir. Bu da bize yaşanan "crash" çöküntüyü açıklayabilir. Benzer etkiler nikotin, alkol, opioid yoksunluğunda da ortaya çıkar. Bunlara ek olarak deliryum tremens tablosunun semptomlarının çoğu, beyinde prefrontal bölgedeki dopaminerjik hiperaktivite ile ilişkili olabilir (Bazı çalışmalarda dopanimerjik sistemideki kronik disregülasyonu, detoksifiye alkoliklerde azalmış dopamin uptake beyin bölgelerini gösteren SPECT bulguları vardır). Böylece hem limbik sistem hem de mezokortikal bölgedeki dopaminerjik sistem hiperaktivitesi birçok farklı sınıftan maddenin kötüye kullanım ve bağımlılığında can alıcı noktayı oluşturur (1,3).
Farklı sınıflardan olan maddelerin kullanım bozukluğunda dopaminerjik sistemdeki hiperaktivitenin "positive reinforcing effect" kalkındırıcı, ödüllendirici etkiyi ortaya çaıkarmasına ek olarak diğer nörotransmitter sistemlerin de bu konuda önemli rol oynadığı yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Örneğin; opioid yoksunluğundaki ağır sempatik aktivite ve benzer şekilde alkol yoksunluğunda ortaya çıkan belirtilerin noradrenerjik aktivitedeki önemli değişikliklerle ilgili olduğu bilinir. Opioid yoksunluğu ve artmış sempatik aktivite arasındaki ilişki alfa2 reseptör agonisti olan klonidinin opioid yoksunluğunda belirtileri niçin azalttığını ancak alkol yoksunluğunda oluşan epileptik nöbetlere karşı neden koruyucu olmadığını açıklar. Santral noradrenerjik işlev değişiklikleri benzer şekilde uyarıcıların yoksunluk belirtilerinde de etkendir.
Serotoninin de madde bağımlılığında önemli rolü vardır. Deneysel çalışmalar serotoninin iştah, impulsif davranışlar ve "craving" şiddetli istek konusunda önemli rolü olduğunu göstermektedir. Adli suç anamnezi olan alkol bağımlılarında, triptofan hidroksilaz tarafından sentez edilen bu nörotransmitterin bu sentez basamağında (genetik kontollü) olan defekt nedeniyle beyinde serotonin döngüsünde azalma olduğu düşünülmektedir. Alkoliklerin bu altgrubu, 5HT-2 reseptör agonisti m-klorofenilpiperazine (mCPP) anormal yanıt verir. Genellikle anksiyeteye neden olan bu madde bu grup alkolikte alkol için yoğun istek ve ağır arama davranışına neden olur. Son yıllardaki klinik çalışmalar santral serotonerjik işlevi artıran SSRI'ların istemli alkol tüketimini azalttıkları ve detoksifiye alkoliklerin remisyon dönemlerini uzattıklarını ortaya koymuşlarıdır. Böylece serotonerjik işlev bozukluğunun da madde kullanım bozukluğunda rolü olduğu ve bazı (Örn; alkol) madde bağımlılıklarının rehabilitasyonunda önemli rol oynadığı da bilinir hale gelmiştir (1,3).
Daha fazlası için indiriniz.
Doç. Dr. Zehra Arıkan
GÜTF Psikiyatri ABD
1.7.1998
İnsan ve zevk verici maddeler arası ilişkinin çok eskilerden beri var olduğu bilinmektedir. Alkol belki de bu tip maddelerin en eskiden beri bilinenidir. Bunu funguslardan elde edilen doğal halüsinojenler izler. Diğer maddeler ise kannabis, kokain ve tedavi amaçlı da kullanılan opiodler, hafif derecede stimülan olan kafein ve nikotindir.
Bazı ortadoğu ülkelerinde stimülanların sosyal açıdan önemi vardır. Bu maddeler bu toplumlarda alkole alternatif olmuşlardır. Hatta açlık ve yorgunluğa karşı koymada rolleri olduğu için tercih etmişlerdir.
Dünya ülkelerinin çoğu bu maddelerin tüketiminin toplum sağlığı açısından potansiyel tehlike olduğunu kabul etmektedirler ve kullanıldığında ortaya çıkacak sorunlar bilinmektedir. Bazı maddeler toplumlar tarafından kabul görmekte (alkol gibi), bir kısmı illegal kullanılmakta ve bazıları ise ilaç suistimali şeklinde tüketilmektedirler (1).
Madde bağımlılığı terimi bir sendromu tanımlar. Madde ve deriveleri zevk verici etkisinden dolayı alınır. Bu alım, tıbbi ve sosyal ters etkilere rağmen devam eder bu da bağımlılık oluşumu için iyi bir başlangıç oluşturur. Gittikçe doz artırılır. Madde alma isteği korunur. Maddeye karşı ağır istek oluşur. Zamanla madde kişinin yaşamında en başta gelen ihtiyaç haline geçer. Kişi maddeyi elde etmek için aşırı zaman ve çaba harcar (1).
Madde bağımlılığının üç bileşeni vardır (2):
1. Tolerans
2. Fiziksel Bağımlılık
3. Psikolojik Bağımlılık
Tolerans: Bir maddenin aynı farmakolojik etkiyi göstermesi için gittikçe artan miktarlarda alınımıdır. Eğer tolerans ilacın hızlı yıkımına bağlı ise buna metabolik tolerans, eğer maddenin etkilediği reseptör üzerindeki insensivitesine bağlı ise doku toleransı denir. Örneğin; opioidler, benzodiazepinler, alkol için doku toleransı gelişir.
Fiziksel Bağımlılık: Madde kullanımı aniden kesildiğinde ya da spesifik antagonistleri kullanıldığında ortaya çıkan davranışsal ve otonomik belirtilerdir. Maddelerin fiziksel bağımlılık belirtileri farklı ve değişik derecelerde olur. Yoksunluk belirtileri doğal olarak nörotransmitter sistemler üzerinden ortaya çıkar. Tolerans, fiziksel bağımlılık ve kompulsif tarzda madde kullanımı hem maddenin özelliğine hem de kullananın kişilik özelliklerine bağlıdır.
Psikolojik Bağımlılık: Madde kötü kullanımının çoğunda ortaya çıkar. Bu maddelerin alınımını takiben hızlı bir şekilde zevk verici etkileri ortaya çıkar. Madde alınımı birden kesilecek olursa ilaca karşı ağır istek ve disfori ortaya çıkar. Bazı maddeler hem fiziksel hem de psikolojik bağımlılığa neden olurlar.
Çapraz Bağımlılık: Bir maddenin kesilme belirtilerini süprese etmek için bir başka maddeye yönelmektir. Örneğin; alkol yoksunluğu belirtilerini süprese etmek için benzodiazepinlere yönelinir. Her iki madde de GABA'nın etkilerini artırsa da farklı mekanizmalara sahiptir (1,2).
MADDE BAĞIMLILIĞININ BİYOLOJİK YÖNÜ
Keyif verici etkisi bulunan tüm maddelerin bağımlılığa sebep olabileceği gösterilmiştir. Bu maddeler genellikle duygudurumunu öforik yönde geliştirirler ya da disforik halin azalmasında etkili olabilirler. Bu etkiler hücresel düzeyde nörotransmitter ve nöromodülatör peptitlerin etkilerinin taklit edilmesi ile ortaya çıkar. Madde kullanım bozukluğunun çoğunda duygudurumda yükselme vardır. Bu da dopamin salınımındaki pozitif pekiştirici ile ortaya çıkar. Bu etki madde kullanım bozukluğu olan birçok maddede vardır. Benzodiazepinler ve barbitüratlar ise farklılık gösterir. Örneğin; deneysel çalışmalar alkol, nikotin ve kokainin hem nukleus akkumbens hem de prefrontal korteksde dopamin salınımına yolaçtığını göstermiştir. Dopamin salınımı kokain ve amfetamin için direk olurken, opioidler için GABAerjik nöronların ateşlenmesinin inhibisyonu yoluyla indirek şekilde ortaya çıkar. Bu maddelerin duygudurum yükseltici etkileri D1 ve D2 reseptör blokaji yapan nöroleptiklerin alınımıyla önlenebilir. Bazı deneysel çalışmalar dopaminerjik işlev bozukluğuna yol açan kalıtsal D2 polimorfizminin madde kullanım bozukluğu için predispozan faktör olduğunu ortaya koymuştur. Kullanım bozukluğu olan maddenin ani kesilmesi dopamin salınımını normalin altına indirir. Bu da bize yaşanan "crash" çöküntüyü açıklayabilir. Benzer etkiler nikotin, alkol, opioid yoksunluğunda da ortaya çıkar. Bunlara ek olarak deliryum tremens tablosunun semptomlarının çoğu, beyinde prefrontal bölgedeki dopaminerjik hiperaktivite ile ilişkili olabilir (Bazı çalışmalarda dopanimerjik sistemideki kronik disregülasyonu, detoksifiye alkoliklerde azalmış dopamin uptake beyin bölgelerini gösteren SPECT bulguları vardır). Böylece hem limbik sistem hem de mezokortikal bölgedeki dopaminerjik sistem hiperaktivitesi birçok farklı sınıftan maddenin kötüye kullanım ve bağımlılığında can alıcı noktayı oluşturur (1,3).
Farklı sınıflardan olan maddelerin kullanım bozukluğunda dopaminerjik sistemdeki hiperaktivitenin "positive reinforcing effect" kalkındırıcı, ödüllendirici etkiyi ortaya çaıkarmasına ek olarak diğer nörotransmitter sistemlerin de bu konuda önemli rol oynadığı yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Örneğin; opioid yoksunluğundaki ağır sempatik aktivite ve benzer şekilde alkol yoksunluğunda ortaya çıkan belirtilerin noradrenerjik aktivitedeki önemli değişikliklerle ilgili olduğu bilinir. Opioid yoksunluğu ve artmış sempatik aktivite arasındaki ilişki alfa2 reseptör agonisti olan klonidinin opioid yoksunluğunda belirtileri niçin azalttığını ancak alkol yoksunluğunda oluşan epileptik nöbetlere karşı neden koruyucu olmadığını açıklar. Santral noradrenerjik işlev değişiklikleri benzer şekilde uyarıcıların yoksunluk belirtilerinde de etkendir.
Serotoninin de madde bağımlılığında önemli rolü vardır. Deneysel çalışmalar serotoninin iştah, impulsif davranışlar ve "craving" şiddetli istek konusunda önemli rolü olduğunu göstermektedir. Adli suç anamnezi olan alkol bağımlılarında, triptofan hidroksilaz tarafından sentez edilen bu nörotransmitterin bu sentez basamağında (genetik kontollü) olan defekt nedeniyle beyinde serotonin döngüsünde azalma olduğu düşünülmektedir. Alkoliklerin bu altgrubu, 5HT-2 reseptör agonisti m-klorofenilpiperazine (mCPP) anormal yanıt verir. Genellikle anksiyeteye neden olan bu madde bu grup alkolikte alkol için yoğun istek ve ağır arama davranışına neden olur. Son yıllardaki klinik çalışmalar santral serotonerjik işlevi artıran SSRI'ların istemli alkol tüketimini azalttıkları ve detoksifiye alkoliklerin remisyon dönemlerini uzattıklarını ortaya koymuşlarıdır. Böylece serotonerjik işlev bozukluğunun da madde kullanım bozukluğunda rolü olduğu ve bazı (Örn; alkol) madde bağımlılıklarının rehabilitasyonunda önemli rol oynadığı da bilinir hale gelmiştir (1,3).
Daha fazlası için indiriniz.