MENTAL-MOTOR GELİŞME
Prof Dr Banu Anlar, Pediatrik Nöroloji Bölümü
Mental-motor gelişim yapısal ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin sonucu olarak çocuğun işlevlerinin değişmesi ve artmasıdır. Normal çocuklarda gelişme hep aynı sırayı izler. Ancak gelişimsel işlevlerin başarıldığı yaşlar arasında bazı bireysel farklılıklar görülebilir. Normal sınırlar içinde kalan bu değişkenlik, genetik özelliklerden, sosyokültürel düzeyden, ayrıca çocuğun cinsiyeti, kişilik özellikleri, aile içindeki sırası, yatırıldığı veya oturtulduğu pozisyon gibi çeşitli faktörlerden etkilenir. Genetik etmenler arasında anne-babanın zeka düzeyleri, çevresel etkenler arasında beslenme, ve beş duyu ile elde edilen deneyimler başta gelir. Çocuğun deneyim edinebilmesi için araştırıcı davranışı teşvik edilmelidir. Çevresel uyaranların zenginleştirilmesi erken yaştaki bazı olumsuz koşulların etkilerini bile giderebilmektedir. Buna karşılık gelişen organizma bazı dönemlerde bazı uyaranlarla karşılaşmazsa, o işlev gelişememektedir. Bu tür eksikliklerin belirli bir yaştan sonra geri döndürülemediği, ve yine belirli yaştan sonra beyinde kompansatuar bir düzenlenmenin de olamadığı görülmüştür. Bu nedenle gelişmede “kritik dönem” ya da “optimum dönem “ kavramından sözedilmektedir. Optimum dönem değişik gelişimsel basamaklar için farklıdır. Örneğin göz ve görme yollarındaki doğumsal bozuklukların düzeltilerek görsel uyaranla karşılaşma olanağı bulması en fazla 18 aya kadar etkili olur. Dil öğrenmede 1-7 yaş, sosyal-emosyonel gelişimde 0-2 yaş kritik olarak kabul edilir (a).
Her çocukta yaşıtları ile karşılaştırma yapılarak mental ve motor gelişim basamakları değerlendirilmelidir (b). Aşağıdaki gelişim basamaklarını öğrenmeye, servislerde geçirdiğiniz zaman içinde değişik yaş gruplarındaki çocuklarda gözlemeye çalışınız:
Yaş grubu Bakılabilecek mental işlevler motor işlevler
*Mutlaka gözlenmesi gereken maddeler.
MENTAL-MOTOR RETARDASYON (MMR)
Çocuklarda gelişme geriliklerine çok sık rastlanır. En sık nedenlerden olan majör malformasyonlar, ya da çok düşük doğum ağırlığı dışta bırakıldığında bile çocukların %10’u gelişim açısından tarandıklarında gecikmeli çıkarlar. Gelişme geriliği gelişimin tüm alanlarını (dil, sosyal, motor, el becerisi vs.. ) ya da belirli alanlarını kapsayabilir. Genel olduğunda çoklukla santral sinir sisteminden (SSS) kaynaklanan bir bozukluktur ve mental-motor retardasyon olarak adlandırılır. Daha seçici olan gerilikler sıklıkla sadece nörolojik nedenlerden değil, sistemik hastalıklardan, ortopedik veya psikojenik sorunlardan kaynaklanabilir.
Mental retardasyon ya da zeka geriliği (ZG), yaş ve topluma uygun olarak seçilmiş testlerle saptanan bilişsel kapasitenin ortalamadan düşük olmasıdır. Ancak günümüzde zekanın tanımında zeka bölümü (ZB, IQ) belirleyici olmaktan çıkmış, uyum süreci önem kazanmıştır: ZG, onsekiz yaştan önce başlayan, “özbakım, ev yaşamı, iletişim, sosyal ilişkilerdeki başarı, toplum kaynaklarının kullanımı, kendini yönetebilme, akademik beceriler, çalışma yaşamı, boş zamanlarını kullanma, sağlık, ve güvenlik gibi alanlardan en az 2 tanesinde uyumsal işlevlerin yetersiz olması, bunları bağımsız olarak yapamama” durumudur. Ancak bu işlevlerin her biri için standard testlerin bulunmaması bu tip bir değerlendirmeyi güçleştirmekte, zeka testleri ile belirlenen ZB’ne dayalı tanımlar yine de geçerli olmaktadır. Testler ortalama puan olarak 100, ve standard sapma olarak 15 puan verdiği için ”zeka geriliği” terimi ZB<85, test sonuçlarında 5 puanlık hata payının varlığı da gözönüne alınarak ZB<80 olduğu durumları kapsamaktadır. Ancak, özellikle çocuklarda çeşitli işlevlerin değerlendirilmesi, ve günlük yaşamda ne ölçüde desteğe gereksinim duyulduğuna göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak (sırayla aralıklı, kısıtlı, belirgin ve devamlı destek gerektiren) ayrılması daha doğrudur. Sınır zeka düzeyinde (ZB: 71-90) de uyum problemlerine sık rastlanabilir, ve uyum problemi varsa 70-75 puanlık bir ZB ile de ZG tanısı konabilir.
ZG’nin sıklığı toplumda %3, ağır ZG’ninki ise ise erişkin popülasyonda yapılan incelemelerde %0.3 civarındadır: bunun nedeni de bu bireylerde yaşamın ilk 10 yılında ölüm oranının fazla olmasıdır. Bu hastaların bir kısmında epilepsi, serebral palsi, otizm gibi ek sorunlar da vardır.
ZG bir tanı değil, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilecek bir belirtidir. Bu nedenlerin hepsi de hafif-orta-ağır ZG’ne, veya hiperaktivite ya da konuşma defekti gibi değişik derecelerde fonksiyon kayıplarına yol açabilir. Ağır ZG’lerinde bir neden belirlenebilme olasılığı daha fazladır (%70).
Nedenleri
Santral sinir sistemini etkileyebilecek nedenler:
1-Prenatal nedenler:
a) Annede preeklampsi, antenatal kanama, intrauterin enfeksiyonlar, teratojen ajanlar.
İntrauterin enfeksiyonların sıklığı toplumlar arasında ve zaman içinde değişmekle birlikte genelde azalmakta, ancak bu gruba pediatrik “nöroAIDS” eklenmektedir.
b) Genetik ve metabolik olaylar: Birçok yazar genetik kökenli durumları da prenatal gruba sokmaktadır.
Prenatal nedenlerin tümünde intrauterin hareketlerin azlığı annenin dikkatini çekmiş olabilir. Dismorfik bulgular, belirli bir sendroma uymasalar da genetik/prenatal nedenleri düşündürür: saç düğümü, epikantus, hipertelorizm, kulakta şekil bozuklukları, coğrafi dil, 5. parmakta klinodaktili, brakidaktili, ayak 1. ve 2. parmak arasının açık ya da bitişik olması, uzun orta ayak parmağı, gibi. Frajil X sendromu, nedeni belirlenebilen ZG’lerinin %1-6 sını oluşturur. Başta fenilketonüri olmak üzere metabolik hastalıklar, hipotiroidi, kromozom anomalileri, nörokütane sendromlar, dejeneratif SSS hastalıkları bu gruptadır.
Motor-mental gelişimdeki genel geriliklerin %44’ü prenatal nedenli olup bunlar özellikle fizik muayenede mikrosefali, dismorfi gibi bazı bulguları olan, nörolojik muayenede fokal motor bulgusu saptanan, otistik özellikleri olmayan ve ZG ağır olanlardır. Genetik nedenler bunların içinde %7-15 kadarlık bir grubu oluşturur.
2-Natal nedenler: doğumda anoksi veya travma, düşük doğum ağırlığı, prematürelik başta gelir. Perinatal anoksinin nörolojik sekeli daha çok serebral palsi (SP) tablosudur ve motor gerilik hakimdir. Hipoksi-iskemi özellikle düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebeklerde yenidoğan döneminde ensefalopati tablosu ortaya çıkartır. Sekel olarak ZG değişen oranlarda görülür. Özellikle ağır respiratuar distress, veya ultrasonografide Evre II ve üzerinde kanama varsa, bebek yenidoğan döneminde tıbbi tedavi gerektirdiyse, çoğul gebelik ürünü ise, çoğul gebeliklerde bebeklerden biri intrauterin hayatta ölürse diğeri için ZG riski artar.
Bu grup hastalarda mikrosefali, genel tonus ve refleks artışı etyolojide perinatal hipoksiyi destekleyici bulgulardır.
3-Postnatal nedenler: Enfeksiyonlar postnatal nedenler...
Prof Dr Banu Anlar, Pediatrik Nöroloji Bölümü
Mental-motor gelişim yapısal ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin sonucu olarak çocuğun işlevlerinin değişmesi ve artmasıdır. Normal çocuklarda gelişme hep aynı sırayı izler. Ancak gelişimsel işlevlerin başarıldığı yaşlar arasında bazı bireysel farklılıklar görülebilir. Normal sınırlar içinde kalan bu değişkenlik, genetik özelliklerden, sosyokültürel düzeyden, ayrıca çocuğun cinsiyeti, kişilik özellikleri, aile içindeki sırası, yatırıldığı veya oturtulduğu pozisyon gibi çeşitli faktörlerden etkilenir. Genetik etmenler arasında anne-babanın zeka düzeyleri, çevresel etkenler arasında beslenme, ve beş duyu ile elde edilen deneyimler başta gelir. Çocuğun deneyim edinebilmesi için araştırıcı davranışı teşvik edilmelidir. Çevresel uyaranların zenginleştirilmesi erken yaştaki bazı olumsuz koşulların etkilerini bile giderebilmektedir. Buna karşılık gelişen organizma bazı dönemlerde bazı uyaranlarla karşılaşmazsa, o işlev gelişememektedir. Bu tür eksikliklerin belirli bir yaştan sonra geri döndürülemediği, ve yine belirli yaştan sonra beyinde kompansatuar bir düzenlenmenin de olamadığı görülmüştür. Bu nedenle gelişmede “kritik dönem” ya da “optimum dönem “ kavramından sözedilmektedir. Optimum dönem değişik gelişimsel basamaklar için farklıdır. Örneğin göz ve görme yollarındaki doğumsal bozuklukların düzeltilerek görsel uyaranla karşılaşma olanağı bulması en fazla 18 aya kadar etkili olur. Dil öğrenmede 1-7 yaş, sosyal-emosyonel gelişimde 0-2 yaş kritik olarak kabul edilir (a).
Her çocukta yaşıtları ile karşılaştırma yapılarak mental ve motor gelişim basamakları değerlendirilmelidir (b). Aşağıdaki gelişim basamaklarını öğrenmeye, servislerde geçirdiğiniz zaman içinde değişik yaş gruplarındaki çocuklarda gözlemeye çalışınız:
Yaş grubu Bakılabilecek mental işlevler motor işlevler
| 0-1 ay | *Yüze/ışığa bakma *Zil sesine tepki | Yüzükoyun başını kaldırma Yenidoğan refleksleri *4 extr. Eşit hareketi |
| 1-3 ay | *Obje/yüzü izleme *Zil sesine tepki Gülümseme Agulama | Başını 45o kaldırma *4 ekstr. Eşit hareketi |
| 3-6 ay | Agulama Sesli gülme | Objeye uzanma Başın trakisyonda kontrolü Destekle otumra |
| 6-9 ay | Hece söyleme *İsmine dönüp bakma | Desteksiz oturma |
| 9-12 ay | Özgül olmayan baba-dede Bay-bay yapma | Bacaklara ağırlık verme |
| 12-18 ay | Özgül anne/baba Kağıdı karalama | Yardımsız yürüme |
| 18-24 ay | 3 ten fazla kelime | Çömelerek yerden alma Merdiven çıkma |
| 24-36 ay | 2 kelimeli cümle | Koşma Merdiven inme |
| 3-4 yaş | 3 kelimeli cümle 0 çizme | Tek ayak 3”durma (sağ-sol) |
| 4-6 yaş | Basit sorulara cevap Bir olayı anlatabilme 3-6 kısımlı adam çizme | Tek ayak üz. durma: 5 san. |
MENTAL-MOTOR RETARDASYON (MMR)
Çocuklarda gelişme geriliklerine çok sık rastlanır. En sık nedenlerden olan majör malformasyonlar, ya da çok düşük doğum ağırlığı dışta bırakıldığında bile çocukların %10’u gelişim açısından tarandıklarında gecikmeli çıkarlar. Gelişme geriliği gelişimin tüm alanlarını (dil, sosyal, motor, el becerisi vs.. ) ya da belirli alanlarını kapsayabilir. Genel olduğunda çoklukla santral sinir sisteminden (SSS) kaynaklanan bir bozukluktur ve mental-motor retardasyon olarak adlandırılır. Daha seçici olan gerilikler sıklıkla sadece nörolojik nedenlerden değil, sistemik hastalıklardan, ortopedik veya psikojenik sorunlardan kaynaklanabilir.
Mental retardasyon ya da zeka geriliği (ZG), yaş ve topluma uygun olarak seçilmiş testlerle saptanan bilişsel kapasitenin ortalamadan düşük olmasıdır. Ancak günümüzde zekanın tanımında zeka bölümü (ZB, IQ) belirleyici olmaktan çıkmış, uyum süreci önem kazanmıştır: ZG, onsekiz yaştan önce başlayan, “özbakım, ev yaşamı, iletişim, sosyal ilişkilerdeki başarı, toplum kaynaklarının kullanımı, kendini yönetebilme, akademik beceriler, çalışma yaşamı, boş zamanlarını kullanma, sağlık, ve güvenlik gibi alanlardan en az 2 tanesinde uyumsal işlevlerin yetersiz olması, bunları bağımsız olarak yapamama” durumudur. Ancak bu işlevlerin her biri için standard testlerin bulunmaması bu tip bir değerlendirmeyi güçleştirmekte, zeka testleri ile belirlenen ZB’ne dayalı tanımlar yine de geçerli olmaktadır. Testler ortalama puan olarak 100, ve standard sapma olarak 15 puan verdiği için ”zeka geriliği” terimi ZB<85, test sonuçlarında 5 puanlık hata payının varlığı da gözönüne alınarak ZB<80 olduğu durumları kapsamaktadır. Ancak, özellikle çocuklarda çeşitli işlevlerin değerlendirilmesi, ve günlük yaşamda ne ölçüde desteğe gereksinim duyulduğuna göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak (sırayla aralıklı, kısıtlı, belirgin ve devamlı destek gerektiren) ayrılması daha doğrudur. Sınır zeka düzeyinde (ZB: 71-90) de uyum problemlerine sık rastlanabilir, ve uyum problemi varsa 70-75 puanlık bir ZB ile de ZG tanısı konabilir.
ZG’nin sıklığı toplumda %3, ağır ZG’ninki ise ise erişkin popülasyonda yapılan incelemelerde %0.3 civarındadır: bunun nedeni de bu bireylerde yaşamın ilk 10 yılında ölüm oranının fazla olmasıdır. Bu hastaların bir kısmında epilepsi, serebral palsi, otizm gibi ek sorunlar da vardır.
ZG bir tanı değil, çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilecek bir belirtidir. Bu nedenlerin hepsi de hafif-orta-ağır ZG’ne, veya hiperaktivite ya da konuşma defekti gibi değişik derecelerde fonksiyon kayıplarına yol açabilir. Ağır ZG’lerinde bir neden belirlenebilme olasılığı daha fazladır (%70).
Nedenleri
Santral sinir sistemini etkileyebilecek nedenler:
1-Prenatal nedenler:
a) Annede preeklampsi, antenatal kanama, intrauterin enfeksiyonlar, teratojen ajanlar.
İntrauterin enfeksiyonların sıklığı toplumlar arasında ve zaman içinde değişmekle birlikte genelde azalmakta, ancak bu gruba pediatrik “nöroAIDS” eklenmektedir.
b) Genetik ve metabolik olaylar: Birçok yazar genetik kökenli durumları da prenatal gruba sokmaktadır.
Prenatal nedenlerin tümünde intrauterin hareketlerin azlığı annenin dikkatini çekmiş olabilir. Dismorfik bulgular, belirli bir sendroma uymasalar da genetik/prenatal nedenleri düşündürür: saç düğümü, epikantus, hipertelorizm, kulakta şekil bozuklukları, coğrafi dil, 5. parmakta klinodaktili, brakidaktili, ayak 1. ve 2. parmak arasının açık ya da bitişik olması, uzun orta ayak parmağı, gibi. Frajil X sendromu, nedeni belirlenebilen ZG’lerinin %1-6 sını oluşturur. Başta fenilketonüri olmak üzere metabolik hastalıklar, hipotiroidi, kromozom anomalileri, nörokütane sendromlar, dejeneratif SSS hastalıkları bu gruptadır.
Motor-mental gelişimdeki genel geriliklerin %44’ü prenatal nedenli olup bunlar özellikle fizik muayenede mikrosefali, dismorfi gibi bazı bulguları olan, nörolojik muayenede fokal motor bulgusu saptanan, otistik özellikleri olmayan ve ZG ağır olanlardır. Genetik nedenler bunların içinde %7-15 kadarlık bir grubu oluşturur.
2-Natal nedenler: doğumda anoksi veya travma, düşük doğum ağırlığı, prematürelik başta gelir. Perinatal anoksinin nörolojik sekeli daha çok serebral palsi (SP) tablosudur ve motor gerilik hakimdir. Hipoksi-iskemi özellikle düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebeklerde yenidoğan döneminde ensefalopati tablosu ortaya çıkartır. Sekel olarak ZG değişen oranlarda görülür. Özellikle ağır respiratuar distress, veya ultrasonografide Evre II ve üzerinde kanama varsa, bebek yenidoğan döneminde tıbbi tedavi gerektirdiyse, çoğul gebelik ürünü ise, çoğul gebeliklerde bebeklerden biri intrauterin hayatta ölürse diğeri için ZG riski artar.
Bu grup hastalarda mikrosefali, genel tonus ve refleks artışı etyolojide perinatal hipoksiyi destekleyici bulgulardır.
3-Postnatal nedenler: Enfeksiyonlar postnatal nedenler...
İçeriğin tamamını görüntülemek için lütfen giriş yapın.
Giriş yap veya üye ol.